Vedenie zdravotnej dokumentácie prešlo zmenami

Vedenie zdravotnej dokumentácie

6. februára 2019

Začiatok roka so sebou priniesol výrazné zmeny vo forme vedenia zdravotnej dokumentácie. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú povinnosť viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom systéme (NCZI). To však neznamená, že zdravotná dokumentácia v papierovej podobe prestáva existovať.

Zdravotná dokumentácia je zákonom definovaná, ako súbor údajov o zdravotnom stave osoby o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe. 

V prípade vedenia zdravotnej dokumentácie došlo k podstatným zmenám. Zdravotná dokumentácia sa po novom v rámci zavedenia tzv. eZDRAVIA, vedie v elektronickej zdravotnej knižke v národnom zdravotníckom informačnom systéme so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka. To však neznamená, že klasická forma zdravotnej dokumentácie (papierová) prestáva existovať.

Primárne je poskytovateľ povinný viesť zdravotnú dokumentáciu v elektronickej forme v elektronickej zdravotnej knižke pacienta. V listinnej podobe je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu len v prípadoch, ak to zákon vyžaduje.

Vedenie zdravotnej dokumentácie v papierovej forme

Zdravotnú dokumentáciu v papierovej forme bude potrebné viesť v prípadoch, kedy to zákon vyžaduje. Zákon stanovuje, že zdravotnú dokumentáciu v papierovej forme bude potrebné viesť v troch prípadoch:

1. Prvým prípadom, kedy bude potrebné viesť zdravotnú dokumentáciu v papierovej forme, budú prípady, ak to zákon výslovne vyžaduje.

Patrí sem podpisovanie informovaných súhlasov a dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá sa uzatvára najmenej na šesť mesiacov.

Ošetrujúci zdravotnícky pracovník v týchto prípadoch, kedy zákon vyžaduje papierovú formu informovaného súhlasu, bude musieť zaznamenať informáciu v príslušnom elektronickom zdravotnom zázname v elektronickej zdravotnej knižke o tom, že:

  1. pacientovi bolo poskytnuté poučenie,
  2. pacient odmietol poučenie,
  3. pacient udelil informovaný súhlas,
  4. pacient odmietol udeliť informovaný súhlas,
  5. pacient informovaný súhlas odmietol.

2. Druhým prípadom bude ak informačný systém poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo národný zdravotnícky informačný systém bude nefunkčný.

3. Tretí prípad, kedy je možné zdravotnú dokumentáciu viesť v papierovej forme je, ak ide o záznamy, ktoré sú nad rámec elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke.

Zdravotná dokumentácia v papierovej forme z existencie dôvodu hodného osobitného zreteľa

Zákon možnosť viesť zdravotnú dokumentáciu v papierovej forme namiesto vedenie v elektronickej zdravotnej knižke, dovoľuje v prípade existencie určitých dôvodov. Takýto konkrétny dôvod bude musieť patriť do kategórie dôvodov hodných osobitného zreteľa, kedy zdravotnú dokumentáciu nie je možné viesť elektronickej zdravotnej knižke. Zákon neuvádza čo sa má na myslí pod pojmom „dôvod hodný osobitného zreteľa“.

V prípade tohto ustanovenia treba mať na pamäti, že aj keď zákon presne dôvody nešpecifikuje, nevytvára to priestor pre lekárov, aby sa novo zavedenej povinnosti vedenia zdravotnej dokumentácie vyhli. To či danú situáciu môžeme kvalifikovať, ako dôvod hodný osobitného zreteľa sa bude posudzovať od prípadu k prípadu.

Dôvodom hodným osobitného zreteľa môže byť napríklad umiestnenie ambulancie na takom mieste, kde z objektívnych príčin nie je možné internetové spojenie. Dôvodom hodným osobitného zreteľa, ale určite nebudú situácie kedy sa napríklad lekár rozhodne neinvestovať do potrebného technického vybavenia, alebo nesúhlasí s odosielaním údajov o pacientoch do NCZI.